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HydraFacial Machine

Consentement éclairé

Reseignements modèle

Questionnaire sur l'état de santé

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Est-ce que vous souffrez d'une de ces affections ou bénéficiez-vous d'un de ces traitements ? 

Hémophilie
Diabète sucré (diabète)
Hépatite A,B,C,D,E,F
HIV+
Malaies de peau
Eczéma
Allergies
Maladie auto-immunes
Etes-vous sujet à l'herpès ?
Maladies infectieuses/forte fièvre?
Epilepsie
Problèmes cardio-vasculaires
Médicaments pour le sang (anticoagulants)
Etes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Des médicaments quotidiennement ?
Un stimulateur cardiaque ?
Des problèmes avec la guérison des plaies ?
Drogue/alcool durant les dernièrs 24 heures?
Chirurgie 14jours/radiation ou intervention médicale ?

Ces informations sont confidentielles et devraient être également traitées de cette manière. Elles ne seront pas partagées avec des tierces parties.

 

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OBLIGATIONS CONTRACTUELLES

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Merci de cocher les deux cases avant envoi du formulaire
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