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HydraFacial Machine

Consentement éclairé

Reseignements modèle

Questionnaire sur l'état de santé

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Est-ce que vous souffrez d'une de ces affections ou bénéficiez-vous d'un de ces traitements ? 

Hémophilie Obligatoire
Diabète sucré (diabète) Obligatoire
Hépatite A,B,C,D,E,F Obligatoire
HIV+ Obligatoire
Malaies de peau Obligatoire
Eczéma Obligatoire
Allergies Obligatoire
Maladie auto-immunes Obligatoire
Etes-vous sujet à l'herpès ? Obligatoire
Maladies infectieuses/forte fièvre? Obligatoire
Epilepsie Obligatoire
Problèmes cardio-vasculaires Obligatoire
Médicaments pour le sang (anticoagulants) Obligatoire
Etes-vous enceinte? Obligatoire
Allaitez-vous? Obligatoire
Des médicaments quotidiennement ? Obligatoire
Un stimulateur cardiaque ? Obligatoire
Des problèmes avec la guérison des plaies ? Obligatoire
Drogue/alcool durant les dernièrs 24 heures? Obligatoire
Chirurgie 14jours/radiation ou intervention médicale ? Obligatoire

Ces informations sont confidentielles et devraient être également traitées de cette manière. Elles ne seront pas partagées avec des tierces parties.

 

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OBLIGATIONS CONTRACTUELLES

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Merci de cocher les deux cases avant envoi du formulaire Obligatoire

06 21 94 36 97

FORMATION CONCEPT BEAUTE EURL

formation.concept.beaute@gmail.com

SIÈGE SOCIAL : 371 chemin sous les vignes 38540 Grenay

Adresse du centre : 151 Avenue Félix Faure

69003 Lyon

 

908 824 899 00011 au RCS de Vienne

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