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HydraFacial Machine

Consentement éclairé

Reseignements modèle

Questionnaire sur l'état de santé

Est-ce que vous souffrez d'une de ces affections ou bénéficiez-vous d'un de ces traitements ? 

Hémophilie
Diabète sucré (diabète)
Hépatite A,B,C,D,E,F
HIV+
Malaies de peau
Eczéma
Allergies
Maladie auto-immunes
Etes-vous sujet à l'herpès ?
Maladies infectieuses/forte fièvre?
Epilepsie
Problèmes cardio-vasculaires
Médicaments pour le sang (anticoagulants)
Etes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Des médicaments quotidiennement ?
Un stimulateur cardiaque ?
Des problèmes avec la guérison des plaies ?
Drogue/alcool durant les dernièrs 24 heures?
Chirurgie 14jours/radiation ou intervention médicale ?

Ces informations sont confidentielles et devraient être également traitées de cette manière. Elles ne seront pas partagées avec des tierces parties.

 

OBLIGATIONS CONTRACTUELLES

Merci de cocher les deux cases avant envoi du formulaire
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